新製品「アパガードプレミオ」20ｇプレゼント-応募フォーム

新製品「アパガードプレミオ」20ｇ　毎月30名様にプレゼント！！
アパガードプレミオ　20ｇ（見本品）を、抽選で毎月30名様にプレゼントします。当選の発表は賞品の発送をもってかえさせていただきます。

■フォーム入力

※必須項目

Q1　1日に何回くらい歯みがきをしますか。次の中から1つお選びください。※

1. 1日に1回くらい
2. 1日に2回くらい
3. 1日に3回くらい

4. 1日に4回以上
5. 毎日はみがかない

Q2　現在、主にお使いになっている歯みがき剤を次の中から1つだけお選びください。※

1. クリアクリーン
2. クリニカ・ＰＣクリニカ
3. Ｏｒａ2
4. アクアフレッシュ
5. エチケットライオン
6. ガム
7. デンターシステマ
8. デンタークリアＭＡＸ

9. シュミテクト
10. ＡＰホワイト
11. シティース
12. ピュオーラ
13. ガードハロー（つぶ塩含む）
14. クリーンデンタル
15. ホワイト＆ホワイト
16. ラカルトニュー5

17. 生葉
18. アセス
19. デントヘルス
20. マスデント
21. アパガードエムプラス
22. アパガードスモーキン
23. その他のアパガード
24. その他

Q3　現在お口の中で気になることがありますか。次の中からあてはまるものをすべてお選びください。※

1. 歯周病
2. 口臭
3. むし歯
4. 歯の色
5. 知覚過敏
6. 歯がぐらつく

7. タバコのヤニ
8. 歯と歯の間にものがつまる
9. 歯茎が下がる・やせる
10. 歯茎が炎症
11. 歯茎からの出血
12. 歯垢や歯石がつきやすい

13. 着色汚れ
14. 歯のつやがない
15. 舌苔
16. 口内の粘つき
17. その他
18. 特にない

Q4　「アパガードプレミオ」に興味を持たれた理由は何ですか。次の中からあてはまるものをすべてお選びください。 ※

1. 新製品だから
2. アパガードブランドだから
3. アパガードのプレミアムタイプだから
4. 薬用成分ナノ＜ｍＨＡＰ＞が高配合だから
5. 歯が白くなりそう
6. たばこのヤニや着色汚れが気になるから
7. 歯によさそうだから
8. むし歯予防に効果がありそう

9. 歯周病予防に効果がありそう
10. 家族や友人・知人などからのすすめ
11. 再石灰化を期待して
12. 店頭で「アパガードプレミオ」をみて
13. 店頭や雑誌広告などの製品説明を読んで
14. 無料でもらえるもの（サンプル）に対して興味があるから
15. 特に理由はない

Q5　今まで「アパガード」製品を使ったことがありますか。次の中から1つお選びください。※

1. 使ったことはない
2. 以前試す程度（半年未満）に使ったことはある
3. 以前半年以上継続的に使っていた
4. 現在（半年未満）使っている
5. 現在半年以上使っている

Q6　アパガードＷＥＢサイトやアパガード製品に対するご意見・ご感想をお聞かせください。

※氏名（漢字）	例）山田　花子
※名前（フリガナ）	例）ヤマダ　ハナコ
※郵便番号（半角英数）	― 　例）123-456
※住所：都道府県
※市町村区・町域	例）中央区築地
※丁目・番地・マンション名	例）3-11-6
※電話番号（半角）	例）01-2345-6789
※メールアドレス
※性別	1.男性　　2.女性
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